Initiative populaire féderale «Oui à la médecine de famille»: Commentaires

1. Introduction

Depuis des années, les cercles intéressés (patients, médecins, services médicaux et EMS) luttent pour la reconnaissance de la mé decine de famille et l’amélioration de sa situation dans le système de santé. Malgré le fait que les milieux spécialisés et les politiques accordent à cette discipline un rôle fondamental dans les soins de base du pays, et malgré le grand capital de sympathie dont elle jouit auprès de la population, la médecine de famille ne cesse de perdre de l’importance, de l’influence et de la considération. L’accroissement des exigences et la grande responsabilité, l’accès plus difficile et les mauvaises conditions de travail en comparaison avec d’autres fournisseurs de prestations dans le domaine de la santé (notamment par rapport aux possibilités diagnostiques et thérapeutiques, les horaires de travail, les services de nuit et de garde, les structures tarifaires et le revenu) ont sensiblement réduit l’intérêt porté à la profession et mènent à de réels problèmes de relève, et ceci pas uniquement dans les régions périphériques.

Les promoteurs de l’initiative sont d’avis qu’il faut stopper cette évolution dans l’intérêt d’une couverture équilibrée en soins de base et pour le bien de la population du pays. Etant donné que jusqu’ici tous les efforts entrepris pour renforcer la médecine de famille et améliorer les conditions de travail n’ont pas porté les fruits escomptés et n’ont pas réussi à amener les acteurs politiques responsables à faire des concessions, une initiative populaire devra induire un changement d’orientation par une révision partielle de la Constitution fédérale.

2. Structure de l'article constitutionnel proposé

Le projet du nouvel article sur la «médecine de famille/Hausarztmedizin» reproduit la structure souvent appliquée par la CF au 3e titre, 2e chapitre «compétences» de la Confédération (cf. par exemple les art. 57, 61 a, 75, 89):

• attribution des compétences et définition des objectifs pour la Confédération et les cantons (al. 1),
• définition du programme (al. 2)
• concrétisation de certains principes (al. 3)
• compétences de la Confédération assorties d’indications plus précises (al. 4)
• obligation pour la Confédération d’accorder et de coordonner sa politique de la santé avec les cantons, les fournisseurs de prestations et les assureurs (al. 5).

3. Commentaire sur le texte d'article constitutionnel proposé
3.1. Concernant le terme «médecine de famille»

La médecine de famille est une discipline scientifique et universitaire, avec son contenu spécifique de formation, de recherche, de pratique clinique et ses propres fondements scientifiques. C’est une spécialité clinique orientée vers les soins primaires. Il s’agit d’une médecine complexe, très exigeante. Le médecin de famille doit non seulement disposer de compétences professionnelles excellentes, mais également faire preuve de compétence sociale dans les relations avec les patients, en tant que médiateur dans le système de santé et en tant que gérant de cabinet. Des exigences particulièrement élevées sont nécessaires pour assumer le rôle de premier recours auprès des patients, à savoir la capacité de les prendre en charge de manière personnalisée et holistique, de remplir la fonction de «Disease-Manager» et de «Gatekeeper», c’està-dire de savoir décider de la nécessité d’impliquer le cas échéant d’autres instances médicales (spécialistes, hôpitaux). C’est pourquoi les promoteurs de l’initiative estiment qu’une formation post-graduée d’au moins cinq ans (avec titre de médecin spécialisé) est indispensable pour garantir la qualité nécessaire des soins de base apportés à la population.

Plusieurs sociétés médicales internationales ont élaboré des définitions et descriptions du rôle particulier de la médecine de famille:

• WONCA: www.woncaeurope.com: Les définitions européennes de la médecine de famille (2002/2005), les caractéristiques de la discipline de la médecine de famille et les compétences fondamentales du médecin de famille;
• EFIM: European J of Medicine 16:214, 2005 (Political issues in internal medicine in Europe) et 18:104, 2007 (Core competencies of the European internist);
• ACP: American College of Physicians, Policy Monograph 2006: The advanced medical home: a patient-centered, physicianguided model of health care.

Dans le langage populaire, le terme de médecine de famille (prise en charge par un mé decin de famille) est couramment utilisé; on sait très bien de quoi il est question sans qu’il y ait besoin de précisions. En revanche, chez les spécialistes, les diverses formations, compétences requises, titres et la question de savoir qui fait partie de la médecine de famille, donnent toujours à nouveau lieu à des discussions. En Suisse comme ailleurs. En Europe, il existe des différences significatives dans l’organisation des systèmes de santé et la pratique de la médecine générale.

Face aux efforts en vue d’une uniformisation et de la libre circulation des médecins, il est extrêmement important pour la protection des patients que tous les médecins de famille bénéficient d’une formation pré- et post-graduée leur apportant les qualifications nécessaires à l’exercice de leur profession dans les différents Etats. Il est tout aussi important que le domaine de la réglementation soit juridiquement bien défini et utilisé de manière identique par tout le monde si le terme doit faire son entrée dans la Constitution.

3.2. Commentaires sur al. 1

Définition des objectifs

«Dans les limites de leurs compétences respectives, la Confédération et les cantons veil lent à ce que la population dispose d’une offre de soins médicaux suffisante, accessible à tous, complète et de haute qualité fournie par des médecins de famille.»

La formulation (1ère partie de phrase) s’appuie sur des dispositions plus récentes visant à engager à la fois la Confédération et les cantons, sans mettre en question la délimitation des compétences en vigueur et sans aller jusqu’à en faire de véritables «tâches communes» (dans le sens de la Loi fondamentale allemande (cf. par exemple art. 61a CF «Espace suisse de formation»).

La responsabilité pour des soins de base suffisants, accessibles, approfondis et d’excellente qualité fournis par la médecine de famille incombe dans une même mesure à la Confédération et aux cantons, dans le cadre de leurs compétences respectives.

On pourra qualifier de «suffisants» les soins de base fournis par la médecine de famille lorsque ceux-ci couvriront largement les besoins de la population et répondront aux attentes légitimes concernant des soins médicaux rapides et efficaces, lorsqu’ils correspondront aux connaissances et aux exigences de la médecine moderne et atteindront les objectifs minimaux fixés par la politique de la santé.

Les soins médicaux de base seront «accessibles à tous» lorsque le cabinet médical sera atteignable dans un laps de temps raisonnable et à une distance pouvant être parcourue par les moyens de transport privés ou publics et que celui-ci sera ouvert à toutes les couches de la population (indépendamment de l’âge, de la situation financière et de l’assurance).

«Complet» signifie que les médecins habilités à exercer la médecine de famille disposent d’une formation pré- et post-graduée adéquate et des instruments essentiels (laboratoire, radiographie, etc.) nécessaires à la prise en charge intégrale des patients au cabinet médical. Il est inutile d’ajouter (même si c’est un élément essentiel de la définition du médecin de famille) que la médecine de famille adopte un modèle holistique, à savoir qu’elle considère l’être humain comme un tout, avec ses interactions physiques, psychiques, spiritu elles et sociales.

«De haute qualité» signifie que les soins fournis par la médecine de famille doivent satisfaire aux exigences de la science médicale. En font partie la nécessité d’une formation prégraduée adéquate, une formation post-graduée correspondante attestée par des di plômes dans le domaine de la médecine de famille, une formation continue en cours d’emploi et une garantie de la qualité assurée par des contrôles ciblés des prestations médicales offertes. Il revient à la recherche dans le domaine de la médecine de famille d’en fournir les bases.

«Les soins dispensés à la population par des médecins spécialisés en médecine de famille», souligne la nécessité d’améliorer le standard de qualité de la médecine de famille, entre autres par le fait que seuls les médecins dispo sant d’un titre adéquat de médecin spécia lisé seront admis. A l’avenir, il ne suffira plus de posséder un quelconque titre fédéral de formation post-graduée pour exercer la méde cine de famille. Une formation post-graduée taillée sur mesure, orientée vers la pratique, d’une durée d’au moins cinq ans et attestée par un titre de médecin spécialisé sera nécessaire. Il serait judicieux d’intégrer les deux programmes de formation post-graduée (PFP) de médecine interne et de médecine générale en un seul PFP modulaire d’excellente qualité, afin de créer les meilleures conditions pour une formation post-graduée standardisée dans le domaine de la médecine de famille, adaptée de manière optimale aux besoins de la population et de première qualité. Il reviendra au législateur de décrire ces exigences dans le détail. L’initiative ne réclame pas la création d’un nouveau titre spécifique de médecin spécialisé «médecin de famille Suisse», mais une description plus précise de la formation post-graduée nécessaire avec un titre adéquat de médecin de famille, dans le but d’obtenir une harmonisation des exigences au niveau européen, en raison de la libre circulation des médecins en Europe.

3.3. Commentaires sur l’al. 2

Définition du programme et des principes

«Ils encouragent la médecine de famille et veillent à ce qu’elle reste une composante essentielle des prestations de soins de base et constitue, en règle générale, la méde cine de premier recours pour le traitement des maladies et des accidents et pour les ques tions d’éducation sanitaire et de prophylaxie.»

Cet alinéa a pour but d’exprimer l’enjeu final, à savoir la sauvegarde et la consolidation de la médecine de famille comme condition essentielle pour des soins médicaux de base suffisants et intacts dispensés à la population. Dans le cadre de leurs compétences, la Confédération et les cantons sont tenus de tout mettre en oeuvre pour atteindre cet objectif. La Confédération et les cantons sont obligés de prendre les dispositions nécessaires et d’agir dans le sens exigé. Non pas à bien plaire, car la prescription contient un ordre contraignant et ne représente pas une simple autorisation (auquel cas on aurait utilisé la forme verbale «peuvent»). En revanche, il n’est pas précisé par quels moyens concrets ils doivent y parvenir (exception faite des prescriptions contenues dans les al. 3 à 5).

Le mandat s’adresse en premier lieu au législateur, car les autorités de l’Etat ne peuvent agir sans base légale correspondante (principe du caractère légitime des actes de l’Etat). Enfin, dans leurs actions, les autorités doivent tenir compte du fait que la médecine de famille doit jouer un rôle central non seulement dans le traitement des maladies et des accidents, mais également (et principalement) dans l’éducation et la promotion de la santé (y compris la prévention). Dans ces domaines, la Confédération et les cantons seront bien avisés de mettre à profit le savoir et l’expérience de la médecine de famille. C’est pourquoi, les spécialistes de la médecine de famille devraient être représentés de manière adéquate dans toutes les commissions et tous les comités ayant trait à la politique de la santé.

3.4. Commentaires concernant al. 3

Instructions pour les actions de la Confédération et des cantons

«Ils oeuvrent à l’établissement d’une répartition équilibrée des médecins de famille entre les régions, créent des conditions pro-pices à l’exercice de la médecine de famille et encouragent la collaboration avec les au tres prestataires et institutions du domaine de la santé et du domaine social.»

L’alinéa 3 énumère quelques principes que la Confédération et les cantons doivent prendre en compte de manière générale dans la consolidation de la médecine de famille et qui devraient permettre d’atteindre les objectifs plus facilement. En fait partie sans aucun doute le principe que pour être «suffisante» et «accessible à tous» dans le sens de l’al. 1, la répartition régionale des cabinets médicaux doit être équilibrée. Dans ce but et pour éviter les concentrations dans certains cantons et certaines régions, la Confédération et les cantons sont pareillement sollicités. Pour y parvenir, la Confédération devra faire dépendre son soutien entre autres de l’observation de ce principe et différencier, le cas échéant, ses prestations selon les régions et les contrées du pays (p.ex. par des rémunérations plus élevées dans les régions où la médecine de famille est sous-représentée, comme c’est actuellement le cas dans l’agriculture). Pour les cantons, ce principe pourrait avant tout jouer un rôle dans les autorisations accordées d’ouvrir de nouveaux cabinets médicaux.

Manifestement, les facteurs suivants empêchent de nombreux jeunes médecins à d’envisager leur avenir dans la médecine de famille: le fait de devoir prendre les décisions en solitaire et de porter seul une grande responsabilité, les longues journées de travail et l’organisation des visites à domicile, les services de garde la nuit et les jours fériés ainsi que le choix restreint de modèles d’horaires flexibles (travail partiel, temps de travail calculé à l’année). Pour remédier à ces problèmes, il existe la possibilité d’exercer la médecine de famille conjointement avec d’autres collègues dans les cabinets de groupe, les maisons médicales, les cliniques et autres formes d’offre intégrée de services (cf. remarques concernant l’alinéa 4, lit. e). La Confédération et les cantons devraient soutenir de tels efforts et les faciliter par des mesures efficaces (y compris par des attraits financiers et l’allègement de la charge administrative).

Il faut mettre dans le même contexte l’étroite collaboration de la médecine de famille avec les spécialistes, les hôpitaux, les pharmacies, les services de soins à domicile, les assurances et les autorités. En règle gé né rale, les médecins de famille jouent non seulement un rôle primordial (qui exige souvent beaucoup de temps) comme premier con tact, mais également à l’intersection de toutes les autres disciplines, ce qui n’est malheu reu sement toujours pas suffisamment considéré et payé en retour. Par conséquent, il s’agit non seulement de rappeler au niveau constitutionnel l’apport nécessaire et utile de la médecine de famille lors de la mise sur pied et du déve loppement d’une médecine intégrative et en réseau, mais de lui garantir une considération durable.

3.5. Commentaires sur l’al. 4

Compétences de la Confédération

«La Confédération légifère sur…»

La plupart des éléments énumérés entrent d’ores et déjà dans les compétences de la Confédération. Certains points contiennent tou tefois des précisions qui empiètent partiellement sur les compétences des cantons (p.ex. les conditions d’admission et d’exercice [lit. b] ou la simplification des tâches administ ratives et l’exercice facilité par des formes actuelles de collaboration [lit. e].

«a. la formation universitaire, la formation postgrade et la recherche clinique en mé decine de famille;»

Lit. a. exige un complément à la Loi sur les professions médicales (SR 811.11) et une réglementation additionnelle de la formation universitaire et de la formation professionnelle postgrade dans le domaine de la méde cine de famille, en particulier la création d’un titre de spécialiste.

Formation universitaire

Les promoteurs de l’initiative entendent ob tenir une consolidation de l’enseignement universitaire dans le domaine de la médecine de famille. Il s’agit de décrire l’organisation de la formation universitaire dans le but d’éveiller l’intérêt des étudiants pour la médecine de famille.

Formation postgrade

Les attentes vont vers un programme de formation postgrade (PFP) modulaire avec la garantie de pouvoir bifurquer vers d’autres carrières médicales. Les promoteurs de l’initiative espèrent une revalorisation de la profession grâce à une formation postgrade ciblée, exigeante, de haute valeur, qui sache répondre aux exigences de la science et de la pratique. Il faut revendiquer une pratique de la médecine de famille exclusivement par des médecins spécialisés ayant suivi un PFP adéquat d’au moins cinq ans. Pour les soins apportés aux patients adultes, ces conditions de la médecine de famille pourraient par exemple être remplies par le PFP (et le titre de médecin spécialisé correspondant) issu de l’in tégration souhaitée des actuels PFP «médecine interne» et «médecine générale». Il est également important que ce titre de médecin spécialisé soit adapté au contexte européen.

Formation continue

Comme par le passé, la formation continue durant toute l’activité professionnelle devra rester l’affaire des asso ciations professionnelles et de l’Institut suisse de formation médicale post-graduée et continue ISFM, mais bénéficier du soutien de la Confédération (p.ex. dans le cadre de la re cherche.

Recherche

La recherche dans le domaine de la médecine de famille doit être favorisée par la Confé dération et les aspects de la médecine de famille davantage pris en compte lors de l’attribution des moyens pour la recherche clinique centrée sur les patients et proche de la pratique.

«b. les moyens de garantir l’accès à la profession de médecin de famille et de faciliter l’exercice de cette profession;»

Lit. b. veut garantir (respectivement régler de manière plus sûre) l’accès à la médecine de famille et faciliter de manière générale l’exercice de la profession. La disposition ne précise pas par quels moyens, mais on peut penser, en premier lieu, à la levée immédiate du gel des cabinets, à l’abandon des formes déguisées de la clause du besoin par les assureurs et à la suppression des complications inutiles (de nature administrative, juridique et fiscale) lors de l’exercice de la profession. Cette revendication touche aussi bien la Confédération (Loi sur les professions médicales) que les cantons qui sont compétents en matière d’attribution et de retrait des autorisations, de détermination des conditions et de surveillance. 

«c. l’extension et la rémunération appropriée des prestations de nature diagnostique, thérapeutique et préventive fournies par les médecins de famille;»

Lit. c. veut rendre l’exercice de la médecine de famille plus attractif et plus intéressant par le développement des possibilités diagnostiques, thérapeutiques et préventives (laboratoire, radiologie, échographie, ECG, ergométrie, spirométrie, TA–24 h, etc.), visant à garantir une couverture médicale efficace de la population. Simultanément, ce point veille à ce que ces mesures soient rémunérées de manière adéquate par les assureurs. La révision du tarif de laboratoire qui entraîne des effets importants sur les laboratoires de cabinet des médecins de famille, est le dernier exemple en date d’une tendance néfaste à vouloir répondre à la pression des coûts dans le système de santé par des mesures d’économie (non réfléchies), même si celles-ci menacent les structures décentralisées, utiles et efficientes de la médecine de famille qui ont fait leurs preuves. Cela contrevient au principe contenu dans l’al. 1, à savoir que la population doit avoir accès à une médecine de famille «prenant en compte la globalité des problèmes» qui dispose de tous les moyens et de toutes les possibilités nécessaires pour prendre soin des patients de manière efficace et selon les exigences de la science médicale.

«d. la reconnaissance et la valorisation du rôle particulier qu’assume le médecin de famille au près des patients en termes de conseil et de coordination;»

Lit. d. attire l’attention sur l’un des problèmes fondamentaux des structures tarifaires actuelles. Avec l’introduction de TARMED, les tarifs ont fortement évolué en défaveur des médecins de famille. Dans ce domaine, il s’agit d’intervenir rapidement et radicalement. Il faut obliger les autorités à rendre leur valeur aux activités de conseil, de coordination et autres services rendus aux patientes et aux patients (de nature administrative, sociale et préventive) et de rémunérer celles-ci sensiblement mieux par rapport au temps consacré. Des études internationales prouvent que les coûts de la santé baissent lorsque la médecine de famille peut exercer, en tant que premier recours, ses fonctions de triage, d’attribution et de coordination. De plus, les dernières statistiques sur les revenus moyens des médecins (cf. NZZ du 31.3.2009) montrent très clairement que ce ne sont pas les médecins de famille qui font grimper les coûts.

A l’heure actuelle, le Conseil fédéral dispose déjà des compétences appropriées (cf. art. 43 ss. LAMal). Par la nouvelle disposition, il sera explicitement obligé de mieux rémunérer ces fonctions de la médecine de famille si importantes pour les patients et le système de santé.

«e. la simplification des tâches administratives et les formes d’exercice de la profession adaptées aux conditions modernes.»

Lit. e. oblige la Confédération d’édicter des prescriptions pour simplifier et alléger les tâches administratives des médecins de famille indépendants. Comme d’autres patrons de PME (mais sans contrepartie), les médecins de famille emploient une partie non négligeable de leur temps à des travaux administratifs, rapports, correspondance, facturations, statistiques, etc. qui les empêchent de répondre à leur véritable vocation, celle d’apporter des soins médicaux à leurs patients (même en dehors des heures d’ouverture du cabinet). Les conditions-cadre pouvant être améliorées sont les services de garde de nuit, en fin de semaine et d’urgence, qui pourraient être organisés conjointement avec les communes et les cantons, les horaires de travail, l’exercice de la profession en coopération (cabinets collectifs,
maisons médicale), les outils de travail suffisants et la rémunération financière adé quate des prestations apportées à la communauté.

3.6. Commentaires sur al. 5

Principes à observer par la Confédération

«Dans sa politique en matière de santé, la Confédération tient compte des efforts déployés par les cantons, les communes et les milieux économiques dans le domaine de la mé decine de famille. Elle soutient leurs démarches en vue d’assurer l’utilisation économique des moyens et de garantir la qua lité des prestations.»

Il est désormais courant, lors de la formulation de prescriptions, de lier la Confédération à des principes de base (cf. art. 112 ss. CS). Dans le domaine de la médecine de famille, cela s’avère utile (mais pas forcément indispensable) parce que, sans nécessité, la nouvelle pres cription constitutionnelle ne veut pas s’éloigner des principes éprouvés de la Constitution helvétique sur la santé. Des principes comme la prise en compte des efforts consentis par les cantons, des communes et des fournisseurs de prestations (conséquence du principe de subsidiarité et de l’ordre des compétences en vigueur) ont un effet calmant sur les personnes concernées et obligent la Confédération à avoir égard à l’ordre fédéraliste et à le respecter. L’exigence que la Confédération récompense l’utilisation économique des moyens dans le système de santé et soutienne les mesures garantissant la qualité, augmente la crédibilité des promoteurs de l’initiative. Ils prouvent ainsi que l’aspect économique et la qualité de leurs prestations leur tiennent à coeur et qu’il ne s’agit pas simplement d’améliorer la situation financière des médecins de famille.

La prise en considération des spécificités des diverses régions du pays serait également un principe qui mériterait d’être évoqué. Cela permettrait de revenir, pour terminer, à la préoccupation centrale, à savoir qu’une fourniture en soins médicaux d’excellente qualité, suffisante, accessible à toute la population suisse, n’est probablement pas réalisable sans l’intervention de la Confédération. Cette dernière est tenue de maintenir l’équilibre entre les régions et de garantir une offre comparable en soins médicaux de base dans toutes les parties du pays. Toutefois, le principe de la prise en compte des conditions dans les diffé rentes régions du pays est implicitement contenu dans l’al. 1 et surtout dans l’al. 3 («visent une ré partition régionale équilibrée»), de sorte qu’une nouvelle mention expresse n’est pas nécessaire.